U svom autorskom tekstu dr Edward Anselm polazi upravo od tog problema. Kako navodi, zdravstveni radnici danas imaju više mogućnosti za pomoć pušačima nego ranije – od lekova za odvikavanje i savetovanja do različitih pristupa smanjenju štete.
Njegovo pitanje je zato jednostavno:
„Šta vam nikotin pruža?“
Prema Anselmovom mišljenju, odgovor na ovo pitanje može pomoći lekaru da bolje razume zbog čega pacijent nastavlja da puši i da razgovor usmeri ka mogućem rešenju.
„Uznemiren sam i lako se iznerviram čim prestanem da pušim“
Jedan od podataka koji Anselm predlaže da lekar proveri jeste koliko dugo je pacijent najviše uspevao da bude bez cigarete ili drugog izvora nikotina.
Prema njegovom tumačenju, ukoliko osoba ne uspeva da izdrži ni prvih 72 sata bez nikotina, simptomi apstinencije mogu imati značajnu ulogu u neuspehu pokušaja prestanka.
Za lečenje zavisnosti od duvana postoje različite farmakološke mogućnosti. Anselm navodi vareniklin, nikotinsku zamensku terapiju, poput flastera ili žvaka, i bupropion.
Autor posebno ukazuje na problem pravilne upotrebe terapije. Njegovo iskustvo, kako navodi, jeste da su pojedini pacijenti već pokušavali da koriste lekove, ali ih nisu koristili na odgovarajući način ili dovoljno dugo.
Anselm takođe smatra da savetovanje treba da bude važan deo tretmana. Prema njegovom mišljenju, kombinovanje terapije i savetovanja može povećati šanse za uspeh, jer savetovanje može pomoći pacijentu da pravilnije koristi terapiju i da se izbori sa situacijama koje pokreću želju za cigaretom.
Povratak cigaretama nije nužno kraj pokušaja
Šta ako je osoba nekoliko meseci uspevala da ne puši, a zatim se vratila cigaretama?
Anselm smatra da lekar u takvoj situaciji ne bi trebalo da posmatra povratak pušenju isključivo kao neuspeh. Kao jedan od mogućih razloga navodi stresan životni događaj.
Njegov zaključak je da iskustvo prethodnog pokušaja može predstavljati osnovu za novi pokušaj, uz intenzivniju podršku i odgovarajuće prilagođavanje terapije.
Drugim rečima, pitanje nije samo zašto je pacijent ponovo počeo da puši, već i šta se može naučiti iz prethodnog pokušaja.
„Kada prestanem, osećam se tužno i loše“
Anselm zatim otvara složenije pitanje – zbog čega neki ljudi doživljavaju nikotin kao način da regulišu svoje raspoloženje.
On posebno govori o pacijentima koji su više puta pokušavali da prestanu da puše, koristeći i lekove i savetovanje.
Prema njegovom mišljenju, kod dela tih pacijenata treba razmotriti da li nikotin ima ulogu u svojevrsnom „samolečenju“ određenih simptoma.
Kao primer navodi depresiju.
U svom tekstu Anselm ukazuje na podatak da je prevalencija pušenja među osobama sa dijagnozom depresije viša nego u opštoj populaciji, kao i da je kod njih veći rizik od povratka pušenju.
Autor povezuje ovu pojavu sa mogućim neurobiološkim efektima nikotina i drugih supstanci iz duvanskog dima.
Važno je, međutim, naglasiti da je ovo deo Anselmovog tumačenja problema, a ne preporuka da se nikotin koristi kao terapija za depresiju.
Kod osobe koja ima simptome depresije, odgovarajuća stručna procena i lečenje ostaju ključni.
„Nikotin mi pomaže da se koncentrišem“
Sličnu mogućnost Anselm razmatra i kod osoba sa ADHD-om.
Podaci iz istraživanja ukazuju na veću učestalost pušenja među osobama sa ADHD-om. Autor navodi sistematski pregled prema kojem su mladi sa ADHD-om imali dva do tri puta veću verovatnoću da puše u odnosu na vršnjake bez tog poremećaja.
Jedno od mogućih objašnjenja je farmakološko delovanje nikotina na nikotinske acetilholinske receptore i dopaminergičke puteve koji učestvuju u pažnji i budnosti.
Eksperimentalne studije su ispitivale i moguće efekte nikotina na pojedine mere pažnje i koncentracije kod odraslih sa ADHD-om.
Anselm ove podatke koristi kako bi objasnio zašto neki pacijenti cigaretu ne doživljavaju samo kao naviku, već kao nešto što im subjektivno pomaže da funkcionišu.
To, međutim, ne znači da autor preporučuje nikotin kao terapiju za ADHD.
Pušenje i šizofrenija – još jedan primer složenog odnosa
Anselm navodi i osobe sa shizofrenijom, kod kojih je učestalost pušenja istorijski bila znatno viša nego u opštoj populaciji.
Nikotin je u istraživanjima proučavan zbog mogućeg uticaja na senzorno procesiranje, pažnju i određene kognitivne funkcije.
Autor navodi i da pojedini pacijenti prijavljuju poboljšanje koncentracije ili smanjenje određenih simptoma nakon pušenja.
Ovo je još jedan primer Anselmovog argumenta da lekar treba da razume šta pacijent dobija od cigarete, odnosno koju funkciju ona ima u njegovom svakodnevnom životu.
To razumevanje, prema njegovom pristupu, može biti važno za pronalaženje alternativnog načina lečenja ili podrške.
„Osećam se normalno i nemam nikakav interes da prestanem“
Postoje i pacijenti koji jednostavno ne žele da prestanu da puše.
Anselm smatra da lekar i tada treba da razgovara sa pacijentom, ali da pristup ne mora uvek da bude isti.
Ponekad osoba prolazi kroz veoma stresan životni period i svesna je da cigarete koristi kao način da se izbori sa stresom.
Anselmov stav je da možda nije svaki trenutak idealan za insistiranje na pokušaju prestanka, ali da pacijent i dalje zaslužuje potpunu procenu i informisanje o mogućnostima.
Tu se otvara i pitanje smanjenja štete od duvana.
Ako ne želi da prestane, da li je spreman da pređe na drugi izvor nikotina?
Prema Anselmu, razgovor sa pacijentom koji nije spreman da prestane sa nikotinom može biti proširen pitanjem:
„Da li biste bili spremni da pokušate da nikotin dobijate na drugi način?“
U tom kontekstu autor navodi vaping i nikotinske kesice kao moguće teme razgovora o smanjenju štete.
Njegov argument je zasnovan na razlici između sagorevanja duvana i proizvoda koji ne podrazumevaju sagorevanje.
Anselm smatra da za odraslog pušača koji ne može ili ne želi da prestane potpuni prelazak sa cigareta na manje štetnu alternativu može predstavljati korak ka smanjenju zdravstvenog rizika.
Istovremeno, on izričito naglašava da se potencijalna korist odnosi na potpuni prelazak, a ne na nastavak pušenja uz povremeno korišćenje alternativnog proizvoda.
To je važna tačka njegovog argumenta: cilj nije dodavanje još jednog nikotinskog proizvoda cigaretama, već pronalaženje načina da se pušač udalji od sagorevanja duvana.
„Molim vas, prestanite više da me pitate za pušenje“
Anselm priznaje značaj autonomije pacijenta, ali istovremeno smatra da zdravstveni radnici imaju obavezu da pacijentima ponude informacije i mogućnosti koje bi mogle biti korisne za njihovo zdravlje.
Ako pacijent nije spreman da prestane, autor predlaže drugačiji pristup.
Umesto zahteva za doživotnom odlukom, lekar može ponuditi eksperiment:
„Da li biste bili spremni da probate?“
Prema Anselmu, pacijentu se na taj način ne postavlja zahtev da unapred obeća da nikada više neće koristiti nikotin. Umesto toga, razgovor se usmerava na mogućnost promene ponašanja i proveru da li određeni pristup može da mu pomogne.
Autor ovu ideju poredi sa situacijom kada pacijent dobije terapiju ili uzorak leka kako bi video da li mu odgovara.
To je Anselmova interpretacija i njegov način da objasni pristup pacijentu koji nije spreman za potpun prestanak.
Pitanje koje, prema Anselmu, treba postaviti
U završnici svog teksta Anselm se vraća na osnovnu ideju.
Umesto da se svaki razgovor sa pušačem završi pitanjem:
„Kada ćete prestati da pušite?“
on predlaže pitanje:
„Šta vam nikotin pruža?“
Odgovor može biti različit.
Nekome cigareta predstavlja način da se izbori sa stresom. Drugome je najteži deo fizička zavisnost. Neko strahuje od promene raspoloženja, neko smatra da mu nikotin pomaže da se koncentriše, a neko jednostavno trenutno ne želi da prestane.
Anselmov zaključak je da razumevanje tog odgovora može promeniti način na koji lekar razgovara sa pacijentom.
Za neke pacijente sledeći korak može biti novi pokušaj potpunog prestanka. Za druge to može biti odgovarajuća farmakološka terapija i savetovanje. Za odrasle pušače koji ne mogu ili ne žele da prestanu, Anselm u svom tekstu zagovara i razgovor o mogućnostima smanjenja štete.
U svim tim slučajevima, osnovna ideja njegovog pristupa ostaje ista: pre nego što pacijentu kažemo šta treba da uradi, trebalo bi da pokušamo da razumemo zbog čega puši.
O autoru
Dr Edward Anselm, MD, akademski je lekar i penzionisani zdravstveni rukovodilac sa iskustvom u oblasti odvikavanja od pušenja i smanjenja štete od duvana, unapređenja kvaliteta zdravstvene zaštite i kontrole medicinskih troškova. Predaje medicinu na Icahn School of Medicine at Mount Sinai.
